Квитанция о приеме взносов (платежей) по долгосрочным видам страхования. Форма № 212

Утверждено
Письмом Министерства финансов
Российской Федерации
от 16.06.94 N 16-30-63

                                                       Форма N 212

Образец

РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ
(РОСГОССТРАХ)

КОПИЯ
------------------------------------------------------------------

КВИТАНЦИЯ                          ------   ---------
о приеме взносов (платежей)         Серия ¦    ¦ N ¦       ¦
по долгосрочным видам страхования             ------   ---------

_________________________________
(вид страхования)
Выдана гр. _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
-------------------------
в том, что по лицевому счету N ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ уплачен
---+--+--+--+--+--+--+---
взнос               -------  -------
страховой ----- за ___________---+---19---+--- г. и просроченные
платеж   (месяц прописью и цифрами)
взносы
------- за период с _____ 19__ г.  по _____ 19__ г. включительно
платежи                             ---------------    -----
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦руб.¦ ¦ ¦коп.
в общей сумме ______________________--+-+-+-+-+-+--    --+--
(прописью)           (цифрами)
Страховой агент
--------------- филиала страховой фирмы ________________________
Инспектор                             (название фирмы и филиала)
по ____________ району (городу) ________________________________
(области, края, республики)
-------         ------- 19 -------г.
---+--+---------+--+---    ---+---   Подпись ____________________
(число) (месяц)

Источник - Письмо Минфина России от 16.06.1994 № 16-30-63